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60例术后胆管残留及再生结石治疗观察
三门峡市肝胆结石病研究所 杨晓正 （472400） 指导 贺虎亭
胆道结石病手术后结石残留及结石再生的情况一直是是临床肝胆外科领域中常见的难题，由于其形成原因的复杂性，胆道结构的特殊性，再加上病程久延，病情缠绵，给临床治疗带来了困难。我所多年来运用以中医药为主配合推按运经仪治疗此类疾病取得较为满意的效果。现将60例病历进行研究分析，报告于后。
1、临床资料：本组资料60例中，所有病例均经B超检查多次，确诊为肝内胆管结石。其中住院病人21例，门诊病人39例；男18例，女42例；年龄最大者76岁，最小者22岁，22岁-40岁12例，40-55岁23例，>55岁者25例；一次手术者48例，二次及二次以上手术者12例，术后5年来诊者25例，5-10年来诊者21例，>10年者14例；保留引流管者4例。以自身治疗前后B超检查对照的方法进行疗效观察。60例病人中，单纯右肝管结石17例，单纯左肝管结石1例，左右肝管混合结石5例，右肝管并胆总管结石3例，左肝管并胆总管结石4例，左右肝管并胆总管结石8例，单纯胆总管结石19例，术后形成小胆囊并发结石3例。
2、治疗方法：所有病人均采用根据中医胆石病协作网络委员贺虎亭所长研制开发的胆石散系列药品口服(兼气滞湿热蕴结者，用胆石散1号；兼气虚者用胆石散2号)每天三次，每次5粒，饭后服用.。二个月为一个疗程；推按运经仪治疗，每天一次，每次三十分钟，穴位选用胆俞、足三里及压痛点；若伴纳呆腹胀者，予胃舒肠宁片口服，每治疗一个疗程行B超检查一次，并嘱病人留送结石标本。
3、结果：
3．1疗效标准：采用全国中医胆石病协作网络确定的诊断及疗效判断标准：治愈：症状、体征消失，结石全部排出。显效：症状、体征明显减轻或消失，结石减少或缩小1/2以上；有效：症状、体征有所减轻，结石减少或缩小在1/2以内；无效：症状、体征无改善，结石无减少或缩小；加重：症状、体征加重，结石增大或增多。本组病人均在服用胆石散治疗三个疗程后进行疗效观察。
3．2 治疗结果：治愈11例(18.3%)；显效27例(45%)；有效19例(31.7%)；无效2例(3.3%)；加重1例(1.7%)
典型病例：
例一 殷某，女，53岁，住院号：96155。1986年5月因右上腹疼痛行B超检查发现胆囊结石，并于91年9月行胆囊切除术、胆总管探查、T管引流术，术后一月患者仍阵发右上腹疼痛，于92年2月做胆道造影复查，发现胆总管内有多枚结石，行胆总管切开取石并胆肠吻合术。术后一年，患者经常出现右上腹疼痛，黄疸，伴憎寒发热、恶心、呕吐，每遇精神抑郁、劳累后加重，B超检查发现右肝内胆管多发结石，间断治疗，诸症时轻时重。即于1996年4月12日来诊，查体：全身皮肤轻度黄染，舌质红、苔黄厚,脉弦涩；胆囊点压痛(+)，肝区叩击疼(+)B超示：肝右前叶可见多个细小之强回声光点堆聚在一起，直径约1.3cm，后伴声影，左肝叶可见大小约1.2×0.9cm之强回声光团，后伴声影，确诊为胆道手术后继发左右叶肝内胆管结石，辨证属湿热内蕴，气滞血瘀。予胆石散1号口服，每天三次，每次5粒；推按运径仪治疗每天一次，并常规予消炎止痛治疗，8天后，患者症状消失，带药出院治疗，服药过程中，先后排出结石30余块。96年11月13日B超复查，肝内胆管结石消失，诸证未再复发，体力恢复正常。
例二：宋某，女，22岁，住院号：98202，患者97年10月因右上腹疼痛，经B超检查确诊为胆囊结石、右肝内胆管多发结石，即行胆囊切除术、T管引流术，术后仍阵发寒颤发热，右上腹疼痛。即于98年7月5日来诊，查：全身皮肤轻度黄染，舌质红、苔厚腻，脉弦；右上腹压疼(+)，肝区叩击疼(+)，引流管仍保留。B超示，肝右叶胆管仍有串珠样结石影，确诊为术后肝内胆管残留结石，予胆石散1号每天三次，每次5粒口服；推按运径仪治疗每天一次，用药三天后，引流液内即有少量结石流出。继续服药治疗六月，每隔数天，引流液内就有结石流出。99年1月行B超检查，肝内胆管结石消失，诸证未再发作。
4、讨论：
胆道结石的形成机制十分复杂，现代医学认为在感染、遗传等郅病因素的作用下，胆汁中胆固醇的过饱和，非结合胆红素增多，胆盐量的减少、糖蛋白含量增多等成分的改变致使生理性胆汁变为病理性胆汁，加之胆囊或胆管本身的病理改变，造成胆汁的流动障碍而形成结石。中医学认为，胆结石的形成多因过食肥甘，痰湿热浊蕴结肝胆络脉，肝郁气滞，胆汁郁阻，气血瘀结，湿热内生，湿热痰瘀搏结，煎熬胆汁成石。手术治疗是一种治疗方法，但由于手术过程中对胆道解剖的不可逆损伤，造成胆道内壁的瘢痕挛缩，人为地使胆管变得狭窄，胆管壁弹性变差，胆汁流动受阻及肝内外胆道内膜屏障作用减弱，敏感性增高等胆道功能学的破坏，以致更易诱发新的结石形成。另一方面，由于科技水平所限，目前的手术也很难完全消除所有肝内胆管结石。有一部分病人，多次手术不仅没有达到根治结石的目的，反而病情越来越重，反复发作。我们认为：一、对于肝内外胆道结石的治疗一般情况下应首选非创伤性的 、具有可靠疗效的药物治疗。二、即使在特殊情况下（肝内外胆道系的严重阻塞感染、脓毒败血症等危候）必须施行手术治疗时，应尽量避免对肝内外胆管壁的损伤，以减轻或避免形成瘢痕挛所， 并能充分保持胆管壁弹性和蠕动功能，以防胆汁流动缓慢，固体成份沉积而重新形成结石。三、围手术期及术后，结合确有疗效的溶、排药物治疗，可有效地抑制结石生长，减少手术后结石复发和长期残留。胆石散药品，具有疏肝胆，行气导滞，活血化瘀，软坚散结，溶石排石的作用。不仅可以增加胆汁分泌量与流量，消除胆管炎症，改善管壁的弹性，减轻胆管的瘢痕挛缩，还可调节胆汁中的胆固醇、胆色素、胆酸盐等物质的比例，从而起到治疗结石和预防结石再生的目的。通过临床观察，针对术后胆道残留和再生结石，应用胆石散系列药品配合推按运经仪之治疗方法，其疗效是肯定的，不失为目前治疗该病的一种理想方法。